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■必須ではありませんが、より詳細に診断するためにできればご記入ください。
 
1.現在、治療をおこなっている
   おこなっている    おこなっていない
 
2.当院におみえになったのは?



 
3.痛みはどのくらい前から続いていますか?
 
■歯の治療に関するお悩み、質問、具体的な症状など、ご記入ください。
(例) インプラントに変えたいんだけど・・・・
お口の臭いが気になる。でも相談しにくいし・・・
歯周病が気になるのでそろそろクリーニングしたい・・・
歯並びを安く直したいだけど・・・
などなど歯の治療に関することであれば何でも構いません。
お悩みをご記入ください。できる範囲で早目にご回答させていただきます。
※歯の相談に不適切だと思われる相談事に関して
 ご回答できないことがありますので予めご了承ください。


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03−5413−6480 までご連絡ください。
  
  

 
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